致全市医疗保险参保人员的一封信

更新日期:2019年08月19日 浏览次数:

  致全市医疗保险参保人员的一封信

  尊敬的参保人员:

  自徐州市医保局成立以来,“风雨兼程 医保同行”星级服务品牌创建工作便作为重中之重,旨在为参保人员提供更优质、更便民的医疗保障服务。异地就医作为重要的民生工程,参保群众高度关注。为帮助您更好了解我市异地就医政策,消除经办过程中不必要的疑惑,现将异地就医相关事项告知如下:

  异地就医一定要谨记六字方针:先备案,再就医!我市参保人员在市外就医时,须备案至就医地城市,在就医地所有定点医疗机构均可就医。查询联网直接结算医疗机构等级和分类请登陆国家医疗保障局网站→异地就医相关查询系统→社会保险网上查询系统,网址:http://si.12333.gov.cn/。

  一、异地就医备案申请

  1.在经办窗口备案,需携带社保卡和相关材料。相关材料对驻外人员(异地退休安置、异地长期居住、常住异地工作人员)来说是有效的居住证明,对转外就医人员来说是有转诊资质的参保地医疗机构出具的转外就医证明。如果需要委托他人代办,应提供代办人身份证。

  2.驻外人员通过参保地医保部门开通的网上渠道进行“不见面”备案,主要有:

   手机APP(下载徐州人社),在业务办理版块点击“异地就医备案”根据提示操作;

   “徐州医疗保险”微信服务号备案;

   电话传真(0516-85606179)备案;

   各医疗机构及社区服务中心自助服务一体机等方式备案。

  选择网上渠道“不见面备案”时需按填写说明要求和提示上传各种相关材料照片,如遇到问题,您可以电话联系徐州市各辖区参保地经办部门咨询。

  二、驻外人员异地就医医院范围和结算待遇

  异地安置、长期居住、常驻异地工作人员(简称“驻外人员”)异地就医时,需在备案城市的定点医疗机构就医。在备案地的全国跨省异地就医直接结算定点医疗机构可刷卡就医;未刷卡先行垫付的费用,可邮寄或持相关材料向参保地医保经办机构申请手工报销,或通过登录 “徐州医疗保险”微信公众号先申请零星报销预审核,手工报销执行参保地政策及药品诊疗目录。

  1、省内联网结算:异地至江苏省内就医,在联网定点医疗机构门诊、住院均可刷卡结算,执行江苏省统一药品诊疗目录库。

  2、省外联网结算:异地至江苏省外就医,在就医地联网定点医疗机构的住院费用刷卡结算,执行就医地药品诊疗目录库。未开通门诊直接结算的联网医院采用手工报销。上海地区已有部分定点医疗机构开通门诊联网。联网医院可登陆http://si.12333.gov.cn社会保险网上查询系统查询。

  三、转诊转院备案有效期和结算待遇

  因疾病诊断或治疗需要,受参保地最高等级的定点医疗机构条件所限,参保人员需到其它城市定点医疗机构就医的,需经具备转市外权限的医疗机构院内会诊同意后办理市外转诊转院备案。

  1、转诊转院备案到就医地所在城市,不限定具体的医疗机构,备案后在该城市区域内所有医保定点医疗机构均可就医。持卡结算的备案有效期为12个月,未刷卡结算的备案有效期为当次有效。当次是指在备案地同一医院连续发生的门急诊检查和住院的一个不可分割的完整医疗行为过程。

  2、未开通门诊直接结算但开通住院直接结算联网医疗机构的门诊费用,备案有效期为12个月。

  3、备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。

  4、备案有效期满再次转诊转院就医的,需要重新办理转诊转院手续备案登记。

  5、市外转诊转院和异地人员转诊转院发生的住院医疗费用,起付线不参与统筹基金起付标准累计,基金支付比例在参保地三级医疗机构住院报销比例的基础上,下降5个百分点。异地再转院备案有效期为当次有效。

  6、参保人员在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用,不符合异地就医范围且未办理市外转诊审批备案的,按我市基本医疗保险政策规定应报销的50%给予报销;门诊费用不予支付。

  7、异地就医人员原则上均要实行联网刷卡。在就医地不具备联网刷卡条件时,在备案城市的定点医疗机构发生的医疗费用可以手工报销,其它不符合规定的医疗机构发生的医疗费用不予报销。

  四、驻外人员异地就医注销

  异地就医一经备案,6个月后方可向参保地经办机构申请注销备案。

  五、异地特药费用

  异地就医使用特药前,需要先向参保地经办机构申请办理特药证等手续,方可予以报销。特药政策可关注“徐州医疗保险”公众号查看。

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