徐州市肿瘤医院(徐州三院):由“海恩法则”想到的医院感染管理工作

更新日期:2013年04月30日 浏览次数:

  海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的关于飞行安全的法则。明确指出每一起重大事故的背后,必然有29起轻微事故、300起未遂事故和1000处事故隐患,这就是成为国际上通用的事故法则----“海恩法则”, 虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化,但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。

  由此纵观医院感染管理工作目前的状况。经历了SARS之后,我国各级卫生行政部门及医疗机构已逐渐认识到医院感染管理对于医疗安全的重要性,卫生部和各省市卫生行政部门每年都要颁布实施多项法规、指南或文件,各级医疗机构也要相应制定出本单位的相关规章制度,目的就是要规范日常诊疗行为,避免或降低医院感染的风险。但是,由于对规范、制度内涵的理解程度、执行力不同,或受到所在环境的影响,在执行过程中不同的人会有不同程度的“偏差”,而这些“偏差”很可能是导致感染发生的关键因素。近期发生的辽宁东港群体感染丙肝事件则是一起因严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故,该事件暴露出东港医保门诊部负责人法制观念淡薄,事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规范。

  件件血淋淋的医源性感染暴发事件,我们可以发现,“一人一针一管一用一灭菌”有医学常识的人都知道,那么作为医疗部门却不这样做,是无知,还是心存侥幸?预防事故仅仅依靠技术设备是无法实现的,人的素质至关重要,虽然人都可能会出现客观差错,但技术设计时已经考虑到了差错率,大多数是由于安全意识淡漠、违章操作才造成事故。

  医院感染管理涉及日常诊疗和护理操作,任何一个细节的疏忽都有可能造成严重的后果。医院感染管理的实质就是要督促医护人员落实每一款制度、规范每一项操作,要及时发现诊疗工作中存在的不规范行为。在医学事业飞速发展的今天,医院感染管理工作者必须甘心寂寞,从小事做起,从基础做起,认真排查每一个安全隐患,防止类似问题的重复发生,及时解决发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。

  这个事件再一次警示我们,医院感染无小事,不要取小利而失大利,不要取近利而失远利。

  文/感染管理科

徐州市肿瘤医院