您所在的位置: 首页 / 就医指南 / 医保政策 /

医保政策

徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)

发布时间:2015-03-31 点击:

关于印发《徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)》的通知

各县(市)、铜山区、贾汪区卫生局,市各定点医疗机构:

根据《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)、《关于委托商业保险机构经办新农合外伤、中毒业务的指导意见》(徐卫农卫〔2014〕20号)等有关文件精神,为进一步规范新农合外伤、中毒病人补偿管理工作,市合管办研究制订了《徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)》,现印发你们,请遵照执行。

附件1:徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)

附件2、徐州市新农合病人外伤、中毒情况调查表(市内)

 

           徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室

                          2014年12月30日   

附件1:

徐州市参合外伤、中毒病人补偿管理办法(试行)

 近年来,我市参合外伤、中毒患者住院补偿人数逐年上升,患者数量多、情况复杂,稽查任务重,且存在医药费用高、控费难度大、致伤原因复杂、调查取证难等问题,直接影响“即时结报”工作开展。为进一步加强外伤、中毒病人管理,切实维护广大参合农民的利益,保证新农合基金安全,根据《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》、《关于委托商业保险机构经办新农合外伤、中毒业务的指导意见》等有关文件精神,特制定本办法。

1、外伤、中毒界定。外伤、中毒是指在生产、生活中因交通事故、工伤事故、故意伤害、自然灾害等意外情况所致的外伤、中毒。

2、外伤、中毒补偿基本条件

(1)在生产、生活中发生的无第三者责任的意外事故所致的各种外伤、中毒病人,可以纳入新农合补偿,并执行《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》规定的补偿标准。

(2)交通事故所致外伤病人,因交通事故肇事逃逸,无法确定第三者责任(有公安部门出具的证明)产生的医药费用;经法院民事审判判决应当由第三者负担的医药费用,但第三者已经死亡或第三者责任无法履行(由法院已出具相关证明)的医药费用纳入新农合补偿范围。

3、不予补偿的情况

(1)因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用;

(2)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、服毒、戒毒、医疗事故以及其他责任事故所致外伤、中毒产生的医疗费用。

(3)外伤、中毒患者(或亲属)未如实提供事发时间、地点、原因、受伤经过的或医患合谋篡改医学资料,按照患者意愿变换项目、虚构事实的。

4、市内住院治疗的外伤、中毒病例核查。《外伤、中毒调查表》中病人的基本情况、个人陈述、经治医生病因简述三部分由首诊医生在患者入院后48小时内完成,并交院新农合办公室;《外伤、中毒调查表》中的证明单位、保险公司调查结论两部分由保险公司新农合稽查员负责填写,原则上在病人出院前完成,外伤、中毒调查完成后,调查表交定点院新农合办公室保管,定期移交县经办机构。

5、市外住院治疗的外伤、中毒病例核查。在市外就医的参合外伤、中毒病例的《外伤、中毒调查表》由委托经办外伤、中毒业务的商业保险机构负责填写,现场稽查工作应在受理后2个月内完成。

6、违规处理

(1)对于已经支付新农合(含医疗救助、大病保险)补偿款的病例,经调查不符合补偿规定者,县级经办机构、保险机构予以全部追回,并依据《江苏省新型农村合作医疗条例》的有关规定对相关责任人或定点医疗机构给予处罚,情节严重的移交司法机关处理。

(2)参合外伤、中毒患者证明人等有关人员,帮助患者出具虚假证明、虚构事实、编造情节、骗取新农合基金行为的,除追回全部补偿款外,并给予取消证明人当年享受合作医疗待遇等处罚,情节严重的移交司法部门处理。

本办法自2015年1月1日起实施,在未收到上级主管部门的新规定之前,以本办法为准。

zlyy5
医疗咨询热线
0516-85538611
急救热线
0516-85538694
急救热线
0516-85538695