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关于启用2015年度新农合分级诊疗管理 《知情同意书》的通知

发布时间:2015-05-31 点击:

徐合办发〔2014〕3号

关于启用2015年度新农合分级诊疗管理《知情同意书》的通知

 

各县(市)、区合管办,市各定点医疗机构:

根据2015年度新型农村合作医疗实施方案,市合管办制定了《徐州市2015年度新农合分级诊疗管理知情同意书》,请各地、各地单位认真遵照执行。

特此通知! 

附件:徐州市2015年度新农合分级诊疗管理知情同意书

 

              徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室

              2014年12月22日 
 

附件:

徐州市2015年度新农合分级诊疗管理患者知情同意书

(市级)

尊敬的             患者:

根据国家和省、市关于实施分组诊疗管理的有关文件精神和《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)等文件规定,自2015年1月1日起,纳入县、镇分级诊疗管理的病种,住院补偿标准如下:

1、纳入县级管理的病种,在县级定点医院住院治疗,限额收费标准以内的住院费用按照60%补偿,超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;

2、纳入镇管理病种到县级定点医院住院治疗,纳入综合补偿,可补偿费用减去起付线800元后,按照65%比例补偿,结算办法不变;

3、纳入县、镇分级诊疗管理的病种,在镇级定点医院住院治疗,限额收费标准以内的住院费用按80%给予定额补助,个人只承担限额收费标准费用的20%,超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;

4、纳入县、镇分管诊疗管理的病种,在市级及以上医院住院治疗,新农合不予补偿。

经初步诊断,您所患疾病                  (第一诊断疾病名称)属于徐州市新农合分级诊疗管理病种中的县级(   )或镇级(   )分级诊疗管理病种,如你选择在本院住院治疗,在出院结算时新农合将不予补偿,特此告知!

如您对以上规定理解并同意,请签字。

患者(或患者家属)意见                 签字            

 

首诊医生签字            

 

2015 年   月   日

 

徐州市2015年度新农合分级诊疗管理患者知情同意书

(县级)

尊敬的             患者:

根据国家和省、市关于实施分组诊疗管理的有关文件精神和《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)等文件规定,自2015年1月1日起,纳入县、镇分级诊疗管理的病种,住院补偿标准如下:

1、纳入县级管理的病种,在县级定点医院住院治疗,限额收费标准以内的住院费用按照60%补偿,超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;

2、纳入镇管理病种到县级定点医院住院治疗,纳入综合补偿,可补偿费用减去起付线800元后,按照65%比例补偿,结算办法不变;

3、纳入县、镇分级诊疗管理的病种,在镇级定点医院住院治疗,限额收费标准以内的住院费用按80%给予定额补助,个人只承担限额收费标准费用的20%,超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;

4、纳入县、镇分管诊疗管理的病种,在市级及以上医院住院治疗,新农合不予补偿。

经初步诊断,您所患疾病                  (第一诊断疾病名称)属于徐州市新农合分级诊疗管理病种中的镇级分级诊疗管理病种,如你选择在本院住院治疗,出院结算时住院费用中的可补偿费用减去起付线800元后,按照65%比例补偿,保底补偿标准为55%。特此告知!

如您对以上规定理解并同意,请签字。

患者(或患者家属)意见                 签字            

 

首诊医生签字            

 

2015 年   月   日

 

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